Ρήξη πρόσθιου χιαστού συνδέσμου – χειρουργείο ή συντηρητική αντιμετώπιση;

Η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσμου (ΠΧΣ) αποτελεί έναν από τους συχνότερους αθλητικούς τραυματισμούς στο γόνατο. Αφορά κυρίως νέους δραστήριους ανθρώπους που συμμετέχουν σε αθλήματα όπως το ποδόσφαιρο, το μπάσκετ και το σκι, τα οποία απαιτούν άλματα, γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης, περιστροφές ή ξαφνική επιβράδυνση. Υπολογίζεται πως κάθε χρόνο στην Αμερική περίπου 200.000 άτομα θα υποστούν ρήξη ΠΧΣ, εκ των οποίων τα μισά θα υποβληθούν σε χειρουργείο (1). Οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά ρήξης του ΠΧΣ γεγονός που οφείλεται κυρίως στο ισχνότερο μυϊκό σύστημα, καθώς και σε ορμονικά, ανατομικά-εμβιομηχανικά και γενετικά αίτια σχετιζόμενα με την παραγωγή κολλαγόνου. Περίπου το 10% των περιπτώσεων αφορά μεμονωμένο τραυματισμό του ΠΣΧ, ενώ στην πλειονότητα η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύεται από τραυματισμό των πλάγιων συνδέσμων, του μηνίσκου ή/και του υποχόνδριου οστού.

Η αντιμετώπιση της ρήξης του ΠΧΣ γίνεται είτε χειρουργικά με τη μέθοδο της αρθροσκόπησης, είτε συντηρητικά με ένα πρόγραμμα φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης. Μια ευρέως αποδεκτή στρατηγική είναι η χειρουργική συνδεσμοπλαστική για ασθενείς νεότερης ηλικίας, οι οποίοι θέλουν να επιστρέψουν σε δραστηριότητες υψηλού επιπέδου ενώ η συντηρητική αντιμετώπιση συχνά επιλέγεται για λιγότερο δραστήριους ασθενείς.

Ανατομία γόνατος

Ωστόσο, η αντιμετώπιση που προσφέρει τα βέλτιστα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα για τον ασθενή είναι ακόμα υπό συζήτηση. Ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν πως η άμεση χειρουργική επέμβαση αποκαθιστά την κινηματική της άρθρωσης του γόνατος, μειώνει τον κίνδυνο εμφάνισης αστάθειας και συνεπώς μειώνει την πιθανότητα δευτερεύουσας βλάβης στην άρθρωση και την ανάπτυξη οστεοαρθρίτιδας (2). Επιπλέον προτείνεται πως μόνο η χειρουργική επέμβαση προσφέρει την απαιτούμενη σταθερότητα στην άρθρωση του γόνατος, δίνοντας τη δυνατότητα στον αθλητή να επιστρέψει στο επίπεδο δραστηριότητας που κατείχε πριν τον τραυματισμό.

Τι λένε ωστόσο τα ερευνητικά δεδομένα; Πόσο επιβλαβής για τις δομές του γόνατος είναι η επιλογή της συντηρητικής αντιμετώπισης; Είναι το ποσοστό εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας μικρότερο σε ασθενείς που ακολούθησαν ανακατασκευή του ΠΧΣ; Υπάρχει διαφορά στη λειτουργικότητα της άρθρωσης, στο επίπεδο δραστηριότητας και στην ποιότητα ζωής του τραυματία μακροπρόθεσμα;

Λειτουργικότητα του γόνατος μετά από ρήξη ΠΧΣ


Η διασημότερη μελέτη η οποία συγκρίνει τα αποτελέσματα μετά από χειρουργική ή συντηρητική αντιμετώπιση μετά από ρήξη ΠΧΣ είναι μάλλον αυτή του Frobell (9,10). Στην έρευνα αυτή, 121 ασθενείς, ηλικίας 18-35, με τραυματική ρήξη ΠΧΣ χωρίστηκαν σε δύο γκρουπ. Το πρώτο γκρουπ υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση ενώ το δεύτερο γκρουπ ακολούθησε μόνο συντηρητική αντιμετώπιση με δυνατότητα επέμβασης σε μεταγενέστερο χρόνο, εάν αυτό κρινόταν απαραίτητο. Στην έρευνα συμπεριλήφθηκαν ασθενείς οι οποίοι είναι δραστήριοι και συμμετέχουν σε αθλήματα, όχι όμως σε επαγγελματικό επίπεδο. Μετά από 2 και 5 χρόνια δεν υπήρχε καμία διαφορά στη λειτουργικότητα του γόνατος, στα ποσοστά επιστροφής στον αθλητισμό καθώς και στον κίνδυνο τραυματισμού του μηνίσκου. Ωστόσο, μετά από δύο χρόνια το 39% και μετά από πέντε χρόνια το 51% των ασθενών που αρχικά ακολούθησαν συντηρητική αποκατάσταση χρειάστηκε να υποβληθούν σε χειρουργείο ανακατασκευής του ΠΧΣ.

Επιπλέον, αρκετές μελέτες καθώς και μια ανασκόπηση του 2014 (16 έρευνες, 1397 ασθενείς) καταλήγουν στο ίδιο συμπέρασμα (11). Αν και οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο παρουσιάζουν πιο σταθερό γόνατο σε σχέση με ασθενείς που ακολούθησαν συντηρητική αποκατάσταση, η υποκειμενική ικανοποίηση των ασθενών, τα ποσοστά επιστροφής στον αθλητισμό ή στην εργασία, η επίδοση σε λειτουργικά τεστ και η δύναμη των μυών του κάτω άκρου είναι πανομοιότυπη ανάμεσα στα δύο γκρουπ. Η έρευνα καταλήγει πως με βάση τα σημερινά επιστημονικά δεδομένα οι ασθενείς με ρήξη ΠΧΣ πρέπει να ακολουθούν αρχικά ένα πρόγραμμα συντηρητικής αντιμετώπισης πριν εξεταστεί το ενδεχόμενο χειρουργικής επέμβασης.

Οστεοαρθρίτιδα μετά από ρήξη ΠΧΣ

Σύμφωνα με έρευνα του 2009 η συχνότητα εμφάνισης πρώιμης οστεοαρθρίτιδας ανάμεσα σε αυτούς που υπέστησαν μεμονωμένη ρήξη ΠΧΣ είναι 0%-13%, ενώ το ποσοστό διπλασιάζεται (21%-48%) όταν η ρήξη ΠΧΣ συνοδεύεται από τραυματισμό του μηνίσκου (3). Υπάρχει όμως διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας ανάμεσα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο και σε αυτούς που ακολούθησαν συντηρητική αντιμετώπιση;

Ακτινογραφία ενός φυσιολογικού γόνατος (αριστερά), και ενός γόνατος με αρθρίτιδα (δεξιά)

Η απάντηση σε αυτό το ερώτημα είναι πως μάλλον όχι. Μια σειρά μελετών (συνολικά 285 ασθενείς εκ των οποίων οι 171 υποβλήθηκαν σε χειρουργείο) έδειξαν πως δεν υπάρχει διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας, ανάμεσα σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε χειρουργείο και σε αυτούς που ακολούθησαν συντηρητική αποκατάσταση, πέντε (4), δέκα (5), δεκαπέντε (6) και είκοσι (7) χρόνια από τη στιγμή του τραυματισμού. Παρόμοια αποτελέσματα βλέπουμε και σε μια έρευνα του 2016 (8). Συγκεκριμένα 32 ασθενείς με οξύ τραυματισμό στον ΠΧΣ χωρίστηκαν τυχαία σε δύο ομάδες. Δεκαεφτά από αυτούς τους ασθενείς υποβλήθηκαν σε χειρουργείο και δεκαπέντε ακολούθησαν συντηρητικό πρόγραμμα αποκατάστασης. Δέκα χρόνια μετά τον τραυματισμό η συχνότητα εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας ανάμεσα στα δύο γκρουπ ήταν πανομοιότυπη.

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό πως η εμφάνιση οστεοαρθρίτιδας μετά από ρήξη ΠΧΣ είναι κάτι αρκετά σύνηθες και πως η επιλογή ανάμεσα στη χειρουργική ή τη συντηρητική αντιμετώπιση μάλλον δεν επηρεάζει την εμφάνιση (ή μη) οστεοαρθρίτιδας μελλοντικά. Ωστόσο, στην πλειονότητα των προαναφερθέντων μελετών οι ασθενείς υπέστησαν μεμονωμένη ρήξη του ΠΧΣ. Θα ήταν ενδιαφέρον να δούμε τη συχνότητα εμφάνισης οστεοαρθρίτιδας μεταξύ των δυο γκρουπ σε ασθενείς που η ρήξη του ΠΧΣ συνοδεύεται από τραυματισμό του μηνίσκου ή κάποιου άλλου συνδέσμου στο γόνατο.

Συμπερασματικά

Παρόλη την πολυετή μελέτη σχετικά με τη βέλτιστη μέθοδο αντιμετώπισης μετά από ρήξη ΠΧΣ, η έρευνα ακόμα αδυνατεί να δώσει σαφείς απαντήσεις. Φαίνεται πως ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών θα εμφανίσει σημάδια οστεοαρθρίτιδας στο μέλλον, γεγονός που όπως φαίνεται είναι ανεξάρτητο από την επιλογή του χειρουργείου ή της συντηρητικής αντιμετώπισης. Επιπλέον φαίνεται πως η λειτουργικότητα του γόνατος και η ικανοποίηση των ασθενών παραμένουν υψηλές και πάλι ανεξάρτητα από την επιλογή της μεθόδου αποκατάστασης.

Όπως γίνεται αντιληπτό από τα παραπάνω η χειρουργική αντιμετώπιση δεν είναι μονόδρομος για όλους τους ασθενείς.Φαίνεται πως σημαντικό ρόλο στην επιλογή ανάμεσα στην ανακατασκευή του ΠΧΣ ή στη συντηρητική αποκατάσταση παίζουν οι παρακάτω παράγοντες:

  • η ηλικία του ασθενή
  • ο βαθμός αστάθειας της άρθρωσης
  • η επανορθώσιμη ρήξη μηνίσκου
  • οι συνοδοί τραυματισμοί (π.χ. έσω πλάγιος σύνδεσμος, ρήξη μηνίσκου)
  • η επιθυμία του ασθενή να επιστρέψει σε αθλήματα που απαιτούν άλματα, γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης, περιστροφές ή ξαφνική επιβράδυνση
  • το επάγγελμα του ασθενή.

Αναφορές:

1. Miyasaka, K. C. (1991). The incidence of knee ligament injuries in the general population. Am J Knee Surg, 1, 43-48.

2. Kwok, C. S., Harrison, T., & Servant, C. (2013). The optimal timing for anterior cruciate ligament reconstruction with respect to the risk of postoperative stiffness. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, 29(3), 556-565.

3. Øiestad, B. E., Engebretsen, L., Storheim, K., & Risberg, M. A. (2009). Winner of the 2008 systematic review competition: knee osteoarthritis after anterior cruciate ligament injury. The American journal of sports medicine, 37(7), 1434-1443.

4. Wellsandt, E., Failla, M. J., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L. (2018). Does Anterior Cruciate Ligament Reconstruction Improve Functional and Radiographic Outcomes Over Nonoperative Management 5 Years After Injury?. The American journal of sports medicine, 46(9), 2103-2112.

5. Meuffels, D. E., Favejee, M. M., Vissers, M. M., Heijboer, M. P., Reijman, M., & Verhaar, J. A. N. (2009). Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. British journal of sports medicine, 43(5), 347-351.

6. Streich, N. A., Zimmermann, D., Bode, G., & Schmitt, H. (2011). Reconstructive versus non-reconstructive treatment of anterior cruciate ligament insufficiency. A retrospective matched-pair long-term follow-up. International orthopaedics, 35(4), 607-613.

7. van Yperen, D. T., Reijman, M., van Es, E. M., Bierma-Zeinstra, S. M., & Meuffels, D. E. (2018). Twenty-year follow-up study comparing operative versus nonoperative treatment of anterior cruciate ligament ruptures in high-level athletes. The American journal of sports medicine, 46(5), 1129-1136.

8. Tsoukas, D., Fotopoulos, V., Basdekis, G., & Makridis, K. G. (2016). No difference in osteoarthritis after surgical and non-surgical treatment of ACL-injured knees after 10 years. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 24(9), 2953-2959.

9. Frobell, R. B., Roos, E. M., Roos, H. P., Ranstam, J., & Lohmander, L. S. (2010). A randomized trial of treatment for acute anterior cruciate ligament tears. New England Journal of Medicine, 363(4), 331-342.

10. Frobell, R. B., Roos, H. P., Roos, E. M., Roemer, F. W., Ranstam, J., & Lohmander, L. S. (2013). Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Bmj, 346, f232.

11. Smith, T. O., Postle, K., Penny, F., McNamara, I., & Mann, C. J. V. (2014). Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. The Knee, 21(2), 462-470.

Leave a Comment

Your email address will not be published.